Фленокс

Внимание! Информация предоставляется исключительно для ознакомления. Даная инструкция не должна использоватся как руководство к самолечению. Необходимость назначения, способы и дозы применения препарата определяются исключительно лечащим врачом.

Общая характеристика

Состав:

действующее вещество: эноксапарин натрия;
1 мл раствора содержит: 10 000 анти-Ха МЕ, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия;
2 000 анти-Ха МЕ/ 0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг;
4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг;
6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг;
8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг;

вспомогательные вещества: вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Фармакотерапевтическая группа

Антитромботические средства. Группа гепарина. Эноксапарины. Код АТС В01А В05.

Показания к применению

• Профилактика венозного тромбоза и эмболии при ортопедических или общехирургических операциях;
• профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у терапевтических больных, которые находятся на постельном режиме в связи с острыми заболеваниями (сердечная недостаточность ІІІ или ІV класса по классификации NYHA, дыхательная недостаточность, тяжелый острый инфекционный процесс, ревматические заболевания);
• предупреждение тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения при гемодиализе;
• лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии, кроме случаев, которые нуждаются в проведении тромболитической терапии (Терапия - 1. Область медицины, изучающая внутренние болезни, одна из древнейших и основных врачебных специальностей. 2. Часть слова или словосочетания, используемая для обозначения вида лечения (кислородная терапия\; гемотерапия – лечение препаратами крови)) или хирургического вмешательства;
• лечение нестабильной стенокардии (Стенокардия - синдром, обусловленный ишемией миокарда и характеризующийся эпизодическим появлением чувства дискомфорта или давления в прекардиальной области, которые в типичных случаях возникают при физической нагрузке и исчезают после ее прекращения или приема нитроглицерина под язык (стенокардия напряжения)) и острой фазы (Фаза - однородная, физически самостоятельная и отделяемая часть сложной системы) инфаркта миокарда (Инфаркт миокарда - ишемический некроз миокарда, обусловленный резким уменьшением кровоснабжения одного из его сегментов. В основе ИМ лежит остро развившийся тромб, формирование которого связано с разрывом атеросклеротической бляшки) без зубца Q в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину и его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины (НМГ);
• в анамнезе (Анамнез - совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др., собираемых в целях использования для диагноза, прогноза, лечения, профилактики) серьезная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (Тромбоцитопения - уменьшение количества тромбоцитов) (ГИТ) II типа, вызванная применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (см. «Предостережения»);
• геморрагические проявления или склонность к кровотечениям в связи с нарушением гемостаза (Гемостаз - остановка кровотечения с помощью хирургических приемов или лекарственных средств) (возможным исключением может быть диссеминированное внутрисосудистое свертывание (Диссеминированное внутрисосудистое свертывание – общепатологическая реакция организма на различные факторы, обусловленные приобретенными нарушениями коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гомеостаза ) крови, не связанное с лечением гепарином (см. «Особенности применения»);
• органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения;
• клинически значимое активное кровотечение;
• внутримозговое кровоизлияние;
• тяжелая почечная недостаточность, поскольку не существует соответствующих данных исследований (клиренс креатинина (Клиренс креатинина - показатель, характеризующий скорость клубочковой фильтрации. Уровень креатинина в крови используют для оценки эффективности работы почек. Клиренс креатинина - это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 минуту при прохождении через почки), рассчитанный по формуле Кокрофта, составляет, приблизительно, 30 мл/мин, (см. «Особенности применения»), за исключением случаев, когда больные находятся на гемодиализе (Гемодиализ - метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов)).
  Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью назначают нефракционированный гепарин. Для расчетов с помощью формулы Кокрофта используют самые последние данные массы тела (см. «Особенности применения)
• Больным, которым вводят препараты низкомолекулярных гепаринов, нельзя проводить спинномозговую или эпидуральную (Эпидуральный - расположенный поверх твердой мозговой оболочки) анестезию.
• Детский возраст.

Фленокс не рекомендуется применять в следующих ситуациях:

• в начальной фазе массивного ишемического инсульта (Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (кровоизлияние и др.) при гипертонической болезни, атеросклерозе и др. Проявляется головной болью, рвотой, расстройством сознания, параличами и др.), с потерей сознания или без.

Если инсульт вызван тромбоэмболией, то эноксапарин должен быть введен в течение первых 72 ч с момента возникновения инсульта.

Пока не установлена эффективность применения лечебных доз низкомолекулярных гепаринов, независимо от причины, степени распространенности и клинической тяжести инсульта головного мозга.

• Острый инфекционный эндокардит (Инфекционный эндокардит – это заболевание, характеризующееся воспалительными или деструктивными изменениями клапанного аппарата сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия крупных сосудов, циркуляцией возбудителя в крови, токсическим поражением органов, развитием иммунопатологических реакций, наличием тромбоэмболических осложнений ) (за исключением некоторых тромбогенных заболеваний сердца).
• Легкая и средняя степень тяжести почечной недостаточности (клиренс (Клиренс (очищение, очистка) - параметр фармакокинетики, отражающий скорость очищения плазмы крови от лекарственного средства и обозначаемый символом С1) креатинина > 30 и < 60 мл/мин).

Не рекомендуется применять в комбинации с такими средствами (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), как:

• ацетилсалициловая кислота в дозах, которые имеют обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для системного применения;
• Декстран-40 (парентеральное (Парентеральные - лекарственные формы, вводимые, минуя желудочно-кишечный тракт, путем нанесения на кожу и слизистые оболочки организма\; путем инъекций в сосудистое русло (артерию, вену), под кожу или мышцу\; путем вдыхания, ингаляций (cм.Энтеральные)) введение).

Способ применения и дозы

1 мг (0,01 мл) эноксапарина натрия соответствует, приблизительно, 100 единицам активности анти-Ха МЕ. Фленокс следует вводить подкожно при профилактическом и лечебном применении и внутривенно для антикоагуляции в практике гемодиализа. Фленоксне разрешается вводить внутримышечно. Препарат рекомендован к применению только для взрослых.

Техника подкожного введения. Заполненные производителем шприцы готовы к непосредственному использованию. Чтобы избежать потери препарата, не нужно устранять воздушные пузырьки из шприца перед инъекцией (Инъекция - впрыскивание, подкожное, внутримышечное, внутривенное и др. введение в ткани (сосуды) организма малых количеств растворов (преимущественно лекарственных средств)). Подкожную инъекцию Фленокса лучше выполнять, когда пациент находится в положении лежа. Вводят препарат в подкожно-жировую клетчатку переднебоковой или заднебоковой поверхности брюшной стенки, поочередно, в левый и правый бок, используя разные места для каждой инъекции. Иглу нужно ввести на полную длину вертикально в толщину складки кожи, между большим и указательным пальцами. Складку кожи необходимо удерживать на протяжении всего введения инъекции. Нельзя тереть место инъекции после введения.

В течение всего периода лечения следует регулярно контролировать количество тромбоцитов (Тромбоциты - клетки крови, участвующие в процессе свертывания крови. При снижении их количества – тромбоцитопении – наблюдается склонность к кровотечениям), поскольку существует риск возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Профилактика венозного тромбоза.

При операциях у взрослых с умеренным риском тромбообразования (например, в абдоминальной (Абдоминальный - брюшной, относящийся к животу) хирургии) и у больных без высокого риска тромбоэмболии препарат вводят в дозе 20 мг (0,2 мл; 2 000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно.

Взрослым пациентам с высоким риском тромбоэмболий (операции на тазобедренном, коленном суставах (Суставы - подвижные соединения костей, позволяющие им перемещаться относительно друг друга. Вспомогательные образования – связки, мениски и др. структуры); операции у онкологических больных) Фленокс вводят подкожно в дозе 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха) 1 раз в сутки. В общей хирургии первая доза должна быть введена за 2 часа до оперативного вмешательства, в ортопедической хирургии первая доза должна быть введена за 12 часов до оперативного вмешательства. Длительность профилактического лечения составляет, в среднем, 7-10 дней. В ортопедии (Ортопедия - раздел медицины, изучающий врожденные и приобретенные деформации и нарушения функций опорно-двигательного аппарата и разрабатывающий методы их лечения и профилактики) назначают эноксапарин натрия в дозе 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха) 1 раз в сутки до 4 недель.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у терапевтических больных, пребывающих на постельном режиме, рекомендованная доза Фленокса составляет 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно. Фленокс назначают минимум на 6 дней, длительность лечения не более 14 дней.

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения при проведении гемодиализа: рекомендованная доза для взрослых - 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) массы тела пациента. Фленокс вводят в артериальную магистраль экстракорпоральной системы кровообращения в начале сеанса диализа. Антикоагулянтного эффекта этой дозы, как правило, достаточно для проведения 4-часового диализа; при выявлении колец фибрина (Фибрин - нерастворимый белок, образующийся из фибриногена в процессе свертыванния крови. Нити фибрина, полимеризуясь, образуют основу тромба, останавливающего кровотечение) может быть введена дополнительная доза 0,5-1,0 мг/кг кг (50-100 анти-Ха МЕ /кг).

Для пациентов с высоким риском кровотечения доза эноксапарина натрия должна быть снижена до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе и до 0,75 мг/кг - при одинарном доступе. При появлении фибриновых колец вводят дополнительную дозу от 0,5 мг/кг до 1 мг/кг.

Лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии, у пациентов без каких-либо серьезных клинических симптомов: любое подозрение на возникновение тромбоза глубоких вен следует немедленно подтвердить с помощью соответствующих методов исследований.

Дозирование.

Фленокс назначают подкожно 1 раз в сутки в дозе 1,5 мг/кг (150 анти-Ха МЕ/кг) или 2 раза в сутки в разовой дозе 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) каждые 12 часов.

Коррекция дозы НМГ у пациентов с массой тела более 100 кг и менее 40 кг не изучалась. НМГ может быть менее эффективным у пациентов с массой тела более 100 кг и приводить к повышенному риску возникновения кровотечения у пациентов с массой тела менее 40 кг. Поэтому необходимо тщательно контролировать клиническое состояние этих пациентов.

Продолжительность лечения тромбоза глубоких вен.

При лечении низкомолекулярным гепарином следует, как можно скорее, перейти на прием пероральных (Перорально - путь введения препарата через рот (per os)) антикоагулянтов (Антикоагулянты - лекарственные вещества, уменьшающие свертываемость крови), если отсутствуют противопоказания. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, которое необходимо для достижения равновесного состояния пероральными коагулянтами (Коагулянты - кровоостанавливающие средства, усиливающие процессы свертывания крови), за исключением тех случаев, когда тяжело достичь уравновешенного состояния (см. «Особые меры безопасности. Контроль количества тромбоцитов»). Поэтому терапию пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (Миокард - мышечная ткань сердца, составляющая основную часть его массы. Ритмичные координированные сокращения миокарда желудочков и предсердий осуществляются проводящей системой сердца) без зубца Q.

Рекомендованная разовая доза Фленокса составляет 1 мг/кг (100 анти-Ха/кг) подкожно через каждые 12 часов; одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту перорально (рекомендованные дозы: от 75 до 325 мг перорально после начальной (нагрузочной) дозы 160 мг).

Продолжительность лечения, по меньшей, мере 2-8 суток, до клинической стабилизации состояния пациента.

Поскольку клинических данных относительно одновременного применения эноксапарина и тромболитических препаратов нет, в случае возникновения необходимости в проведении тромболитической терапии инъекции эноксапарина следует прекратить и начать стандартное лечение.

Побочное действие

Геморрагические проявления вызваны преимущественно:

• сопутствующими факторами риска, при которых существует вероятность возникновения кровотечения: органические поражения, возраст, почечная недостаточность, малая масса тела и некоторые комбинации лечебных средств (см. «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
• Невыполнение терапевтических рекомендаций, а именно: длительность лечения и коррекция дозы с учетом массы тела пациента (см. «Предостережения»). Сообщалось об единичных случаях возникновения гематомы (Гематома - ограниченное скопление крови (обычно свернувшейся) в тканях. Образуется при кровотечениях, если кровь не пропитывает ткани а раздвигает их, образуя полость) спинного мозга (Спинной мозг - отдел центральной нервной системы, расположенный в позвоночном канале, участвует в осуществлении большинства рефлексов. У человека состоит из 31-33 сегментов, каждый из которых имеет 2 пары нервных корешков: передние – так называемые двигательные, по которым импульсы из клеток спинного мозга передаются на периферию (к скелетным мышцам, мышцам сосудов, внутренним органам) и задние – так называемые чувствительные, по которым импульсы от рецепторов кожи, мышц, внутренних органов передаются в спинной мозг. Передний и задний корешки, соединяясь между собой, образуют смешанные спинномозговые нервы. Наиболее сложные рефлекторные реакции спинного мозга управляются головным мозгом) во время спинномозговой анестезии (Анестезия - отсутствие чувствительности), аналгезии (Аналгезия (анестезия) - отсутствие чувствительности) или эпидуральной анестезии, которые проводились после применения низкомолекулярного гепарина.

Эти побочные эффекты приводили к неврологическим растройствам разной степени тяжести, включая длительный или постоянный паралич (Паралич - потеря силы при произвольных мышечных движениях после повреждения или патологического изменения иннервирующего эти мышцы нерва) (см. «Особенности применения»).

Возможно возникновение гематомы в месте проведения подкожной инъекции. Этот риск возрастает, если нарушается рекомендованная техника введения или используются несоответствующие средства для ее проведения. Вследствие воспаления в месте инъекции могут возникать твердые уплотнения, которые проходят через несколько дней. Однако это не требует прекращения лечения.

Сообщалось о случаях возникновения тромбоцитопении. Существует два ее типа:

тип I, наиболее часто встречающийся, обычно является тромбоцитопенией средней тяжести (больше 100 000/гг³), которая возникает до 5 дня лечения и не требует прекращения терапии.

Тип II - это очень редко встречающаяся, серьезная иммуноаллергическая тромбоцитопения (ГИТ), ее распространенность остается недостаточно изученной (см. «Предостережения»).

Возможно также бессимптомное и обратимое повышение количества тромбоцитов. Сообщалось об очень редких случаях возникновения некроза кожи в месте инъекции. Появлению этих явлений может предшествовать возникновение пурпуры или инфильтрированных и болезненных эритематозных бляшек. В таких случаях терапию следует немедленно прекратить.

Редко возникают аллергические проявления со стороны кожи или системные реакции, которые в некоторых случаях приводили к отмене лечения. Очень редко наблюдались случаи васкулита (Васкулит - группа заболеваний, в основе которых лежит иммунопатологическое воспаление сосудов — артерий, артериол, капилляров, венул и вен. Как правило, следствием этого заболевания является изменение структуры и функции органов, кровоснабжающихся воспаленными сосудами), связанного с повышенной чувствительностью кожи.

Как и в случае применения нефракционированных гепаринов, при длительном лечении нельзя исключить риск развития остеопороза.

Сообщалось о возникновении гиперкалиемии и транзиторном повышении уровня трансаминаз.

Передозировка

Случайная передозировка после подкожного введения значительных доз низкомолекулярного гепарина, может привести к появлению геморрагических осложнений. Нейтрализуют действие эноксапарина медленным внутривенным введением протамина сульфата, но при этом учитывают, что:

• эффективность протамина сульфата значительно ниже, чем та, что наблюдается при передозировке нефракционированного гепарина;
• перед применением протамина сульфата, из-за возможности возникновения нежелательных явлений (в частности анафилактического шока (Анафилактический шок – симптомокомплекс остро возникающих общих тяжелых проявлений аллергических реакций немедленного типа, в основном характеризующийся начальным возбуждением и последующим угнетением функции центральной нервной системы, бронхоспазмом, резкой артериальной гипотонией )), следует тщательно взвесить соотношение польза/риск. Нейтрализацию проводят путем медленного внутривенного введения протамина (сульфата или гидрохлорида).

Необходимые дозы протамина зависят от:

1) введенной дозы низкомолекулярного гепарина (100 антигепариновых единиц протамина нейтрализуют 100 анти-Ха МЕ низкомолекулярного гепарина), если эноксапарин натрия вводился в течение последних 8 ч;

2) времени, которое прошло после инъекции низкомолекулярного гепарина:

• инфузия (Инфузия (в/в введение) - введение жидкостей, лекарственных средств или препаратов/компонентов крови в венозный сосуд) 50 антигепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия может проводиться, если эноксапарин натрия вводился больше чем 8 ч назад, или если необходимо ввести вторую дозу протамина;
• если эноксапарин вводился более чем 12 ч назад, то необходимости во введении протамина нет. Указанные выше рекомендации предназначены для пациентов с нормальной функцией почек, которые применяют повторные дозы препарата.

Тем не менее, полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина невозможно.

Эта нейтрализация, из-за особенности абсорбции (Абсорбция - процесс, посредством которого лекарственное вещество с места введения попадает в кровеносные сосуды) низкомолекулярного гепарина, может быть временной и требовать распределения общей дозы протамина на несколько инъекций (от 2 до 4), которые вводят в течение 24 ч. Возникновение нежелательных последствий после приема низкомолекулярного гепарина внутрь, даже в больших количествах, является маловероятным (не наблюдалось ни одного случая), поскольку степень всасывания этого вещества в желудке и кишечнике незначительна.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Эноксапарин натрия можно назначать беременным только при наличии строгих показаний и под строгим наблюдением врача. Эноксапарин натрия не рекомендуется применять у беременных женщин с протезированными сердечными клапанами.

Никогда не следует проводить спинномозговую или эпидуральную анестезию больным во время лечения препаратами НМГ.

Кормление грудью. В период лечения следует воздерживаться от кормления грудью.

Дети. Не применяют, поскольку данных соответствующих исследований нет.

Особые меры безопасности. Препарат не разрешается вводить внутримышечно.

При применении эноксапарина натрия необходимо тщательное наблюдение за больными. Рекомендуется определять количество тромбоцитов до начала лечения и на протяжении всего курса лечения.

Мониторинг количества тромбоцитов необходим независимо от показаний, по которым назначается препарат и его дозирования.

Особенности применения

Лабораторный контроль.

Контроль количества тромбоцитов.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).

Существует риск возникновения серьезной, иногда тромбогенной, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (которая также наблюдалась при применении нефракционированного гепарина и значительно реже - при применении НМГ) иммунного происхождения - ГИТ II типа.

Из-за наличия такого риска необходимо определять количество тромбоцитов независимо от терапевтических показаний и дозы применения.

Определение количества тромбоцитов необходимо проводить до введения препарата или не позднее чем через 24 ч после начала лечения, а потом - два раза в неделю на протяжении всего периода лечения.

Следует заподозрить возникновение ГИТ, если количество тромбоцитов не превышает 100 000/мм и/или если наблюдается уменьшение количества тромбоцитов на 30%-50% по сравнению с предыдущим анализом крови. ГИТ развивается, преимущественно, от 5 до 21-го дня после начала лечения гепарином (чаще всего возникает на 10 день).

Однако у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может возникать и значительно раньше. Единичные случаи наблюдались также и после 21- го дня лечения. Следует стараться выявить пациентов с таким анамнезом путем детального опроса перед началом лечения. Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в течение многих лет, а иногда длится неограниченный период времени.

Во всех случаях возникновения ГИТ является неотложным состоянием, которое требует консультации специалиста.

Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30%-50% по сравнению с исходными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня. Если наблюдается снижение количества тромбоцитов, то во всех случаях должны быть проведены следующие мероприятия:

1. Немедленно повторно провести подсчет количества тромбоцитов для получения подтверждения.

2. Прекращение лечения Фленоксом, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или указывают на их увеличение при условии отсутствия другой очевидной причины.

Для проведения теста на агрегацию (Агрегация (присоединение) - процесс объединения элементов в одну систему) тромбоцитов іп vitro и иммунологического исследования образец крови необходимо поместить в пробирку с цитратным раствором. Однако в таких условиях неотложные меры, которые необходимо провести, основываются не на результатах теста на агрегацию тромбоцитов іп vitro, а на иммунологическом исследовании, проведение которых вызывают трудности, поскольку существует лишь несколько специализированных лабораторий, которые могут проводить такие тесты, а их результаты можно получить, в лучшем случае, только через несколько часов. Тем не менее, эти исследования необходимы, так как могут помочь диагностировать подобное осложнение, поскольку риск возникновения тромбоза при продолжении лечения Фленоксом очень высок.

3. Профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ГИТ.

Если продолжение антикоагулянтной терапии очень важно, Фленокс следует заменить антитромботическим средством, которое принадлежит к другой химической группе, например, натрия данапаридом или гирудином и назначенным в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.

Переход на пероральные антикоагулянты может проводиться только после того, как количество тромбоцитов возвратилось к норме, поскольку существует риск ухудшения течения тромбоза при применении пероральных антикоагулянтов.

Замена гепарина пероральными антикоагулянтами.

Следует проводить более интенсивный мониторинг, лабораторные исследования (протромбинового времени, выраженное через международное нормализованное отношение (Международное нормализованное отношение (МНО) - показатель системы свертывания крови. Лабораторный показатель определяемый для оценки системы гемостаза в целом, эффективности терапии, степени нарушения печеночной функции, степени насыщения витамином К. МНО позволяет оценить активность факторов свертывания) (МНО (МНО (Международное нормализованное отношение) - показатель системы свертывания крови. Лабораторный показатель определяемый для оценки системы гемостаза в целом, эффективности терапии, степени нарушения печеночной функции, степени насыщения витамином К. МНО позволяет оценить активность факторов свертывания))) или контролировать эффекты, вызванные пе

Производитель. Открытое акционерное общество "Фармак".

Местонахождение. 04080, Украина, г. Киев, ул. Фрунзе, 63.

Сайт. www.farmak.ua

Данный материал изложен в свободной форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата.